Доказателствена медицина Evidence-based medicine/EBM: какво представлява, ефективност и принципи на лечение
Доказателствената медицина е клон на науката, който предлага да се използват само онези диагностични методи и лечения, които са доказали своята ефективност в научните изследвания. В Европа и САЩ в продължение на 20-25 години се използва основан на доказателства подход към медицината, което дава възможност да се повиши нейната ефективност и безопасност за пациентите. В Русия преходът към принципите на доказателствената медицина е отбелязан едва през последните няколко години.
Главна информация
До 70-те години на миналия век лекарите разчитат на собствения си опит и мненията на колегите, когато назначават преглед и избират лечение. Това доведе до появата на странни подходи към терапията в медицината. Например, кашлица и болка при деца се предлага да се лекуват с хероин, а пациентите се изпращат на зъболекар за премахване на шизофренията.
Лекарите и пациентите са видели, че ефективността на подхода от първа ръка е ниска. През втората половина на 20 век се появява доказателствена медицина, която в чуждестранната литература се нарича доказателствена медицина (доказателствена медицина). Основният принцип е да се използва за лечение само списъкът с лекарства и методи, които са показали висока ефективност и безопасност по време на клинични изпитвания. Днес това е „златният стандарт“ на медицината.
В Русия научният подход към лечението на заболявания е широко разпространен в отделните лечебни и образователни институции. Голям брой лекарства, хранителни добавки и процедури нямат доказателствена база за тяхната ефективност и безопасност.
Относно доказателствената медицина
Доказателствената медицина не е независима част от медицината. Това е набор от правила за провеждане на медицински изследвания, който се формира в края на 20 век. Придържа се при провеждане на лабораторни, предклинични и клинични изпитвания на каквито и да е лекарства и медицински процедури.
В съвременната медицина се използват три международни стандарта:
- Добра лабораторна практика, регулираща боравенето с лекарствени продукти извън човешкото тяло, например изследвания върху лабораторни животни и др.
- Добра клинична практика, която показва как трябва да се извършват клиничните изпитвания на лекарства.
- Надлежащая медицинская практика (Good medical practice). Регулирует использование лекарств и лечебных процедур у пациентов.
Три стандарта описват принципите на основан на доказателства подход към медицината, без да се отчитат етични и организационни съображения. Чрез тяхното използване ефективността и безопасността на лечението могат да бъдат сравнени математически, сравнявайки два известни подхода или използвайки плацебо като контрол.
Плацебо ефектът е психологически феномен, при който сляпо лекарство произвежда клиничен ефект, като облекчаване на болката при човек. Средно плацебо действа при 25% от психично здрави хора. При някои хора с тревожни разстройства той достига 60% или повече. Това води до факта, че след предписване на лечение на пациента, лекарят не може да бъде сигурен, че възстановяването е свързано с използваното лекарство. За да се елиминира плацебо ефектът, клиничните изпитвания на което и да е лекарство се провеждат от гледна точка на доказателствено лекарство.
Ефективността на лечението
Нивото на доказателства за определен метод на лечение може да се различава. Най-лесният начин да разберете това е чрез промяна на медицинския подход към лечението на грип. Мнението на експертите е разделено: някой вярва, че вирусната инфекция трябва непременно да се лекува, а някой, че тя преминава сама. В Русия и чуждите страни има малко лекарства за лечение на грип, които имат доказателна база. Базираните на доказателства лекари не ги предписват на всички пациенти със съмнение за грип и при избора на лечение те се основават на клиничната картина и лабораторните тестове: тампон от носа и бързи тестове за грип. Тежестта на заболяването, противопоказанията за назначаването също се вземат предвид и се оценяват възможните рискове. Когато говорят за доказателства, експертите разграничават две понятия: степента на препоръка и нивото на доказателство. Има само три нива: A, B и C. Доказателствата от ниво A са най-подходящи за избора на лечение. Такива данни се получават от единични или множество големи рандомизирани клинични проучвания. Те са „златният стандарт“ на научния подход към медицината.
Рандомизираното клинично проучване се основава на разделяне на пациентите на 3 групи: контролна група (тества се плацебо), експериментална група (тества се ново лекарство) и група за сравнение (използва се стандартна терапия). Думата „рандомизиран“ означава, че пациентите са разпределени на случаен принцип, а не от изследователи. Също така, при рандомизирано проучване се използва методът на заслепяване – човек не знае дали получава залъгалка или лекарство. В резултат на това специалистите могат да проверят наличието на плацебо ефект, както и да сравнят ефективността на разработваното лекарство с него. Най-високото ниво на доказателства се открива при двойно-сляпи проучвания, при които нито лекарят, нито човекът са наясно с вида на терапията, която се прилага. Друг изследовател анализира резултатите.
Доказателственото ниво В е в съответствие с проучвания, при които не е имало случайно разпределение на пациенти по групи или броят им е малък. Ако доказателствата се основават на изолирани проучвания или опит на лекар, тогава те имат ниво на доказателство C.
Класът на препоръките определя как се чувстват специалистите в дадена област по отношение на дадено лечение. Ако дадено лекарство е доказало своята ефективност в рандомизирани проучвания и експертите са съгласни с употребата му, то то е в първия клас. Класът на доказателства в този случай е I. Ако мнението на експертите не е еднозначно, тогава употребата на лекарството има клас II. В същото време има градация на доказателствата:
- IIa – повечето изследвания и лекари потвърждават ефективността на лекарството.
- IIб – единични доказателства и положителни мнения. В този случай рискът от употребата на лекарството надвишава потенциалната полза от назначаването му.
Класът на препоръка и степента на доказателства се определят от специализирани организации – Световната здравна организация, Международното кардиологично общество и др. Издават наръчници за лекари, които събират информация за методите на лечение.
Доказателствена медицина в Русия
Подходите към здравеопазването се различават в отделните страни, например в Русия и страните от ОНД, базираната на доказателства медицина се използва само от отделни лечебни заведения и лекари. Лекарите, които следват принципите на доказателствената медицина, се включват активно в образователната работа сред колегите. Както показва обаче практиката, малък процент от специалистите използват научни принципи при предписване на лечение. Това е особено очевидно в отдалечените градове, където достъпът до съвременни образователни материали за медицинските работници е затруднен.
Този подход води до факта, че системата за сертифициране на лекарства има определени дефекти. Например, всяко чуждо лекарство, преди да навлезе на руския пазар, трябва да бъде сертифицирано от руски организации. Нивото на тяхната научна проверка е по-ниско, отколкото в чуждестранните сертификационни центрове, но е задължително.
В същото време в Русия има голям брой лекарства, които нямат високо ниво на доказателства. Това са лекарства, които са преминали отделни клинични изпитвания без рандомизиране и плацебо тестване. Липсата на строг подход към доказателствената база води до увеличаване на броя на такива лекарства в местната медицина.
Как пациентът може да оцени предписаното лечение?
Законът “За основите на здравната защита на гражданите в Руската федерация” посочва, че окончателното решение относно лечението му се взема от самия болен. Лекарят трябва да обоснове и убеди пациента в правилността на назначаването или да намери аналози на терапевтичния метод.
Основният начин да разберете правилността на избраното лечение е да се консултирате с друг специалист и да получите второ мнение. Лекарите, използващи подходите и лекарствата на доказана медицина, ще помогнат за изключване на несъществуващи диагнози, например чревна дисбиоза, вегетативно-съдова дистония, които са доста често срещани в съвременната практика и други. Важно е да се отбележи, че не трябва да отказвате услугите на лекар, който използва личен подход към лечението. Необходимо е да се обсъди предстоящата терапия с него, да се обсъдят методите на доказателствена медицина.
Можете да проверите предписаното лечение, като използвате клинични насоки, издадени от професионални асоциации в Русия, както и като използвате авторитетни ресурси, например уебсайта на Световната здравна организация. Ако лекарството, което лекарят препоръчва, не е в тях, тогава трябва да се консултирате с друг специалист.
Правилна диагноза
Рационалното предписване на лечение и употребата на лекарства е възможно само при правилна диагноза. Диагностиката на заболяванията се извършва съгласно определени алгоритми, които позволяват да се изключат патологии с подобни диагнози.
У нас има няколко проблема, които пречат на рационалния подход към лечението на болестите.
Първият проблем е продължителността на консултацията. Медицинските стандарти показват, че еднократно посещение на пациент не трябва да надвишава 12 минути. През това време специалистът няма време да събере всички оплаквания на човек и да проведе подробен преглед.
Вторият проблем е грешен ред, в който са назначени диагностични тестове. Например на хора с главоболие често се правят незабавни сканирания с магнитен резонанс (ЯМР). Този метод ви позволява да определите само тесен кръг от заболявания и не трябва да се използва първо при изследване на пациенти. Има изключения, като комбинация от главоболие и загуба на неврологична функция. В този случай симптоматиката съответства на туморните лезии, които се откриват с помощта на ЯМР. Назначаването му ускорява правилната диагноза.
Третият проблем е използването на диагностични методи, които нямат доказателства за тяхната ефективност. Класически пример е иридологията, когато заболяването се открива въз основа на промени в ириса на очите.
Изборът на лечение е задача, която изисква съвместната работа на лекаря и пациента. Използването на базирани на доказателства лекарствени подходи гарантира висока ефективност и безопасност на лечението. Пациентите трябва да бъдат съветвани да търсят второ мнение от няколко специалисти, когато търсят медицинска помощ. Прегледите на доказана медицина във водещи болници са положителни.
